Dr. Sedat Spiekermann: Wir unterscheiden in der Schmerzmedizin drei verschiedene Schmerzarten: den nozizeptiven Schmerz, der Gewebeschmerz. Den spüren Sie, wenn Sie sich mit dem Hammer auf den Daumen hauen. Dann gibt es den neuropathischen Schmerz, der Nervenschmerz. Hier hat das Gewebe keine Schädigung erfahren. Der Nerv sendet aus sich selbst heraus eine Fehlschmerzinformation an das Gehirn. Das kann passieren, wenn der Nerv durch eine Verletzung geschädigt oder irritiert wurde oder eine Chemotherapie erfolgt ist. Dann gibt es den sogenannten “Mixed Pain”. Dieser hat einen Anteil an Nervenschmerzen sowie Gewebeschmerzen.

Ich verordne regelmäßig Cannabis als Therapie und aus meiner Erfahrung heraus kann Cannabis bei allen Schmerzarten helfen. Die Studienlage diesbezüglich ist noch nicht eindeutig. Das gilt für die meisten Wirkungen, die man Cannabis zuschreibt. Eine harte Evidenz gibt es noch nicht.

Dr. Sedat Spiekermann: Aus einem rein pharmakologischen Standpunkt heraus gibt es keine Unterschiede. Wenn man sich nur die Strukturformel anschaut, also beispielsweise das THC (Tetrahydrocannabinol) oder CBD (Cannabidiol), können Sie im Labor nicht unterscheiden, ob es sich um eine illegal angebaute oder eine für den medizinischen Zweck gezüchtete Pflanze handelt. Sie unterscheiden sich natürlich in rechtlicher Hinsicht. Hinsichtlich der Wirkstoffkonzentrationen der einzelnen Cannabinoide wird im medizinischen Bereich ein Zielwert in der Züchtung angestrebt, sodass die Chargen untereinander vergleichbar sind. Aus dem einfachen Grund, dass die PatientInnen nicht mal ein Präparat mit einer starken, mal mit einer schwachen Wirkung erhalten sollen. Das ist schon ein Unterschied zu dem Cannabis, das Sie vielleicht außerhalb von Apotheken kaufen können.

Medizinisches Cannabis wird meist in oraler Form und nicht als Blüte verschrieben. Es gibt Präparate, auf die wir regelmäßig zurückgreifen. Das Sativex-Spray z.B. wird sublingual, also unter die Zunge verabreicht. Eine weitere Darreichungsform sind ölige Tropfen, die Sie auf einem Stück Brot oder einem Zuckerwürfel einnehmen können. Die euphorisierende Wirkung ist von vielen PatientInnen nicht gewünscht, da sie beispielsweise die aktive Teilnahme am Straßenverkehr verbietet. Das ist auch eine Herausforderung als Schmerztherapeut. Sie müssen die individuelle Dosis finden, die den euphorischen Zustand noch nicht erreicht, jedoch eine ausreichende schmerzlindernde Wirkung entfaltet.

Dr. Sedat Spiekermann: Eine schmerzlindernde Wirkung wird sowohl für das CBD als auch für das THC vermutet. Unterschiede zwischen den Wirkstoffen ergeben sich vor allem in der Psychoaktivität. Beim CBD wissen wir, dass kaum psychoaktive Effekte, wie Euphorisierung oder Rauschzustand, zu erwarten sind. Psychoaktive Wirkungen des CBD, die zu vermerken sind, sind die Angstlösung und ein antipsychotischer Effekt. Ich würde es eher als psychodämpfend bezeichnen. CBD wirkt zudem krampflösend und entspannend. THC hingegen wirkt eher aktivierend, berauschend und tatsächlich auch psychotisch. THC kann eine latente oder manifeste Psychose auslösen.

Dr. Sedat Spiekermann: Sie dürfen als Schmerztherapeut immer Cannabis verschreiben. Die große Frage, die sich hier stellt, ist, ob die PatientInnen die Kosten erstattet bekommen. Die Grundvoraussetzung für die Erstattungsfähigkeit ist das Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung. Diese ist im Sozialgesetzbuch recht genau definiert. Wenn per Definition keine schwerwiegende Erkrankung vorliegt, haben die PatientInnen nur sehr geringe Chancen auf Kostenerstattung. Nichtsdestotrotz dürfen sie ihr Rezept in der Apotheke einlösen. Sie müssen es dann jedoch selbst zahlen.

Aus meiner persönlichen Wahrnehmung aus meiner Arbeit als Gutachter, scheint es so, dass sich die Krankenkassen quer stellen, wo immer es geht. Dabei geht es nicht einmal um Kostenersparnis. Deutlich teurere Medizinprodukte werden oft durchgewunken. Ich habe den Eindruck, dass es gegenüber Cannabis immer noch viele Vorbehalte gibt. Der Gesetzgeber hat hier eigentlich klar die Weichen gestellt. Wird Einspruch gegen die Entscheidung des Leistungsträgers gelegt, wird auch häufig gegen die Krankenkassen entschieden. In Australien gibt es mit Blick auf medizinisches Cannabis eine recht ähnliche Gesetzeslage wie in Deutschland. Der Umgang damit ist aber bei Weitem nicht so tabuisiert. Ich denke das ist eine kulturelle Frage. Wir sind da wahrscheinlich noch geprägt durch 16 Jahre konservative Politik.

Dr. Sedat Spiekermann: Die großen Gebiete, in denen Cannabis therapeutisch eingesetzt wird, sind Epilepsie, Parkinson, Schmerz und in Palliativsituationen. Schmerz ist die häufigste Indikation, etwa 58 Prozent der Fälle. Da setzt die Krankenkasse voraus, dass Standardtherapien keine Wirkung gezeigt haben. Wir haben in der Schmerztherapie das WHO-Stufen-Schema, bestehend aus 3 Stufen. Die dritte Stufe beinhaltet starke Opioide. Bevor Cannabis verschrieben werden kann, soll dieses Schema vollständig durchlaufen werden. Wenn die PatientInnen dann immer noch keine ausreichende Schmerzbesserung erfahren haben oder starke Nebenwirkungen durch die Opioide auftreten, kann Cannabis verschrieben werden und die Kosten werden meist übernommen. Die Nebenwirkungen der Opioide sind jedoch nicht selten schlimmer als der Ursprungsschmerz. Daher empfinde ich es als unsinnig, das komplette Schema ausgeschöpft haben zu müssen, bevor Cannabisarzneimittel erstattet werden.

Ich war vor kurzem Gutachter in einem Fall eines 20-Jährigen, der seit seiner Geburt an der Glasknochenkrankheit leidet. Bereits beim Geburtsvorgang hat er zahlreiche Knochenfrakturen davongetragen. Wenn dieser Patient Opioide der schwächsten Stufe nimmt, hat er bereits Nebenwirkungen wie Benommenheit, Schläfrigkeit, Tagesmüdigkeit und ein erhöhtes Sturzrisiko. Jeder Sturz kann für diesen Patienten eine weitere Knochenfraktur bedeuten. Soll dieser Patient wirklich das komplette WHO-Schema durchlaufen, nur um dann festzustellen, dass die Nebenwirkungen schwerwiegender sind als der positive Effekt der Medikamente? Hier habe ich für eine Therapie mit Cannabis plädiert.

Dr. Sedat Spiekermann: Ich hatte einen Patienten mit Parkinson und einem stark ausgeprägten Tremor. Aus Sicht der NeurologInnen war er bereits austherapiert hinsichtlich der klassischen Anti-Parkinson-Medikamente. Diesem Patienten habe ich Cannabis verschrieben. Wir haben seine Anti-Parkinson-Medikation von der Höchstdosis reduzieren können und konnten trotzdem eine Verbesserung erzielen. Mit Cannabis ist er heute nahezu tremorfrei. Ich habe viele PatientInnen, die den klassischen Schmerzmitteln gegenüber recht kritisch eingestellt sind. Mit Cannabis-Arzneimitteln kann man oft ähnlich gute Ergebnisse erzielen. Allerdings ohne die Nebenwirkungen verzeichnen zu müssen, die schulmedizinische Medikamente häufig mit sich bringen.

Dr. Sedat Spiekermann: Wir wissen, dass Cannabis einen negativen Einfluss auf die Hirnentwicklung hat. Wenn Sie Cannabis nutzen und Ihre Gehirnentwicklung abgeschlossen ist, haben sie bei optimaler Dosierung in der Regel jedoch wenig Nebenwirkungen. Es bleibt jedoch eine psychoaktive Substanz mit Suchtpotential und kann darüber hinaus das Kurzzeitgedächtnis stören und eine Depression oder Psychose auslösen.

Dr. Sedat Spiekermann: Meiner Einschätzung nach, kann man die positiven Effekte, die man mit Präparaten der klassischen Schulmedizin erreicht, auch mit Cannabis erzielen. Jedoch ohne die zahlreichen Nebenwirkungen in Kauf nehmen zu müssen. Medikamente wie Metamizol können eine Agranulozytose zur Folge haben, also das Abfallen weißer Blutkörperchen. Bei Ibuprofen ist die Magenschleimhautentzündung eine klassische Nebenwirkung. Daher wird es oft gemeinsam mit einem Magenschutzpräparat eingenommen, welches wiederum Gelenk- und Muskelschmerzen auslösen kann. Selbst Paracetamol schädigt die Leber, wenn es regelmäßig eingenommen wird.

Sie als chronischer Schmerzpatient auf die dauerhafte Einnahme von Medikamenten angewiesen sind, sind solche organschädigenden Nebenwirkungen nicht unwahrscheinlich. Im schlimmsten Fall werden sie dialysepflichtig, erkranken an Osteoporose oder erhöhen ihr Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Daher würde ich es als einen großen Gewinn für die Medizin empfinden, Cannabisarzneimittel den klassischen verschreibungspflichtigen Schmerzmitteln gleichzustellen und von ihrer Stigmatisierung zu befreien. Man diskutiert aktuell eine vorbeugende Wirkung von Cannabis für verschiedene Arten von Krebs. Hier kann ich nicht einschätzen, zu welchem Ergebnis die laufenden experimentellen Studien kommen werden.